แขนกลหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด

แขนกลหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด

นอกจากความจริงที่ว่า คนไทยป่วยเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้นถึง 23% และโรคนี้ยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับแรกของคนไทย หนำซ้ำโรคมะเร็งต่อมลูกหมากยังไต่ลำดับเข้าใกล้ตำแหน่งแชมป์ของโรคมะเร็งที่ พบบ่อยที่สุดมากขึ้นเรื่อยๆ โดยขึ้นจากอันดับ 9 มาเป็นอันดับ 4 จากสถิติโรคมะเร็งของกระทรวงสาธารณสุขเมื่อปี 2552 ทั้งหมดยิ่งสะท้อนให้เห็นว่า มีผู้ป่วยเป็นโรคนี้เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และแน่นอนว่าหนึ่งในแนวทางที่ดีที่สุดของการรักษานั้นก็คือ การป้องกัน ทำได้โดยการหมั่นไปตรวจสุขภาพเป็นประจำเสียตั้งแต่เนิ่นๆ

ทางเลือกของการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากวันนี้

นอกจากความจริงที่ว่า คนไทยป่วยเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้นถึง 23% และโรคนี้ยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับแรกของคนไทย หนำซ้ำโรคมะเร็งต่อมลูกหมากยัง ไต่ลำดับเข้าใกล้ตำแหน่งแชมป์ของโรคมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดมากขึ้นเรื่อยๆ โดยขึ้นจากอันดับ 9 มาเป็นอันดับ 4 จากสถิติโรคมะเร็งของกระทรวงสาธารณสุขเมื่อปี 2552 ทั้งหมดยิ่งสะท้อนให้เห็นว่า มีผู้ป่วยเป็นโรคนี้เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และแน่นอนว่าหนึ่งในแนวทางที่ดีที่สุดของการรักษานั้นก็คือ การป้องกัน ทำได้โดยการหมั่นไปตรวจสุขภาพเป็นประจำเสียตั้งแต่เนิ่นๆ
สอดคล้องกับสิ่งที่เกิดขึ้น เพราะในปัจจุบันมีการตรวจพบโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะเริ่มต้นมากขึ้น จึงทำให้การรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะเริ่มต้นมีความสำคัญมากตามไป ด้วย การผ่าตัดนำมะเร็งต่อมลูกหมากออกทั้งหมดหรือที่เรียกว่า radical prostatectomy เป็นวิธีการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดวิธีหนึ่ง จากการศึกษาทั้งในประเทศและต่างประเทศพบว่า อัตราการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วยเมื่อเวลาผ่านไป 10 ปีมีมากกว่า 90% หากผลผ่าตัดออกมาว่าตัวเซลล์มะเร็งยังไม่กระจายออกนอกต่อมลูกหมาก

การผ่าตัดรักษามะเร็งต่อมลูกหมากแบบเจาะรู โดยแขนกลหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด (Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy)

ในประเทศไทย ตั้งแต่ปี2542 มีผู้ป่วยมารับการผ่าตัดมากขึ้นเรื่อยๆ จนในปัจจุบันมีการผ่าตัด radical prostatectomy มากกว่า 2,000 รายแล้ว โดยเทคนิคการผ่าตัดมี 3 วิธี  คือ
1. Open radical prostatectomy ผู้ป่วยจะมีแผลผ่าตัดตั้งแต่สะดือลงมาถึงเหนือหัวเหน่า เป็นเทคนิคแรกที่ได้นำมาใช้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ พ.ศ. 2542 จนถึงปัจจุบัน (ดังแสดงในรูปที่ 1 และรูปที่ 2)

รูปที่ 1 การทำผ่านตัด open radical prostatectomy

รูปที่ 2 ต่อมลูกหมากจากการทำ open radical prostatectomy
จากการศึกษาของผู้ป่วยที่ผ่าตัดในโรงพยาบาลศิริราช พบว่าได้ผลดีในเรื่องของการควบคุมมะเร็ง และบางรายมีโอกาสหายขาดได้ โดยอัตราการมีชีวิตอยู่เปรียบเทียบได้กับกรณีของต่างประเทศอย่างไรก็ตาม การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดนี้ จะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้ เช่น ผู้ป่วยบางรายจะเกิดภาวะองคชาตไม่แข็งตัว เนื่องจากเส้นประสาทที่มารวมกันอยู่ข้างหลังต่อมลูกหมากนั้นได้รับความกระทบ กระเทือนจากการผ่าตัด  แม้ว่าโดยทั่วไปศัลยแพทย์จะพยายามเก็บเส้นประสาทนี้ไว้เพื่อให้การแข็งตัว ขององคชาตยังคงอยู่ แต่ในผู้ป่วยบางรายก็ไม่สามารถเก็บเส้นประสาทไว้ได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีระดับของ PSA สูง หรือมีพังผืดมากๆ ผลข้างเคียงอีกประการหนึ่งคือ การกลั้นปัสสาวะ(continence) ภายหลังจากการผ่าตัดใหม่ๆ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีปัญหาการกลั้นปัสสาวะไม่ค่อยอยู่ (incontinence) แต่ในระยะเวลาผ่านไปจะสามารถกลั้นปัสสาวะได้ดีขึ้นตามลำดับ จากสถิติของผู้ป่วยในโรงพยาบาลศิริราชพบว่าผู้ป่วยมากกว่า 90% สามารถกลั้นปัสสาวะได้ดีภายในระยะเวลา 6 เดือน ผู้ป่วยบางรายสามารถกลั้นปัสสาวะได้เร็วกว่านั้น คือภายใน 2 สัปดาห์ หรือ 1 เดือน ก็สามารถกลั้นปัสสาวะได้ อย่างไรก็ตามจะมีผู้ป่วยประมาณ 2-3% ที่มีปัญหากลั้นปัสสาวะได้ไม่ดีแม้เวลาจะผ่านไป ถึง 2 ปีแล้วก็ตาม
2. Laparoscopic radical prostatectomy ในปัจจุบันการผ่า ตัดวิธีนี้นิยมทำกันมากขึ้น และถือเป็นการรักษาแบบมาตรฐานของโรงพยาบาลศิริราชจึงทำให้การผ่าตัดแบบเปิด หน้าท้องมีน้อยลง ข้อดีของการทำผ่าตัดแบบเจาะรู ใช้เครื่องมือผ่านทางกล้องนี้คือ ผู้ป่วยจะมีแผลผ่าตัดเล็กกว่า ดังรูปที่ 3

รูปที่ 3 diagram ของการผ่าตัด laparoscopic radical prostatectomy

รูปที่ 4 ภาพของการผ่าตัด laparoscopic radical prostatectomy

รูปที่ 5 แผลผ่าตัดในผู้ป่วยจริงหลังผ่าตัด laparoscopic radical prostatectomy
ผู้ป่วยจะฟื้นตัวหลังผ่าตัดได้เร็วกว่า เจ็บแผลน้อยกว่า สามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้เร็วกว่า ดังรูปที่ 5   นอกจากนั้น การผ่าตัดวิธีนี้ กล้องจะขยายภาพของอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ ใหญ่ขึ้น ทำให้ศัลยแพทย์เห็นโครงสร้างต่างๆ ชัดเจนและทำการตัดได้แม่นยำมากขึ้น ทำให้โอกาสในการเสียเลือดมีน้อยกว่า   นอกจากนั้นยังสามารถทำให้ศัลยแพทย์เก็บเส้นประสาทที่ทำให้องคชาตแข็งตัวได้ ดีขึ้นในรายที่สามารถเก็บเส้นประสาทได้ส่วนการกลั้นปัสสาวะก็ได้ผลเช่นเดียว กับการผ่าตัดแบบเปิด จากข้อดีเหล่านี้ จึงทำให้การทำผ่าตัดวิธีนี้ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าการผ่าตัด laparoscopic radical prostatectomy ใช้เวลาการผ่าตัดนานกว่า open radical prostatectomy
จากการศึกษาทั้งในและต่างประเทศพบว่า การควบคุมโรคมะเร็งก็ได้ผลดีเช่นเดียวกับการผ่าตัดแบบเปิด และผู้ป่วยบางรายมีโอกาสหายขาดได้เช่นเดียวกัน
3. Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALRP) หรือที่เรียกว่าการผ่าตัดแบบใช้แขนกลหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด การผ่าตัดวิธีนี้ใช้หลักการเดียวกันกับการผ่าตัดแบบเจาะรู มีการใช้เครื่องมือผ่าตัดผ่านทางกล้อง หลักการทำงานของแขนกลหุ่นยนต์นี้ จะทำงานตามการบังคับของศัลยแพทย์ไม่ใช่หุ่นยนต์เป็นผู้ผ่าตัด สามารถวางใจได้ว่า ผู้ผ่าตัดยังคงเป็นศัลยแพทย์ที่ทำการบังคับตัวแขนกล
หุ่นยนต์ที่นำมาใช้ในโรงพยาบาลศิริราชเป็นรุ่น da Vinci S โดยจะมีส่วนประกอบ 3 ส่วน คือ
1.) ส่วนตัวหุ่นยนต์ และตัวแขนกล ที่เรียกว่า surgical cart ที่เจาะรูผ่านผนังหน้าท้องของผู้ป่วย และใส่แขนกลเข้าไปผ่าตัดในร่างกายผู้ป่วย ดังแสดงในรูปที่ 6

รูปที่ 6 แสดงเครื่อง surgical cart และแขนกลหุ่นยนต์ขณะผ่าตัด Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy
2.) ส่วนตู้บังคับ หรือ console  โดยศัลยแพทย์จะวางมือในตัวบังคับ สามารถหมุนมือได้อิสระรอบทิศทาง ทำให้สามารถตัดเย็บและผูกเนื้อเยื่อได้โดยง่าย ดังแสดงในรูปที่ 7 และรูปที่ 8 ซึ่งทำให้การผ่าตัดมีความแม่นยำ   นอกจากนี้ยังสามารถปรับความละเอียดในการเคลื่อนไหวของแขนกลหุ่นยนต์ได้ 1 ต่อ 3 ทำให้สามารถผ่าตัดได้ละเอียดมากขึ้น จากรูปที่ 7 จะเห็นได้ว่าศัลยแพทย์ใช้ตาทั้ง 2 ข้างของภาพ ซึ่งตัวเลนส์จะเป็นแบบ binocular lens ทำให้ภาพที่เห็นเป็น 3 มิติ ที่ยายได้ 10-15 เท่าของของจริง ทำให้ศัลยแพทย์เป็น structure ต่างๆ ได้ชัดเจน

รูปที่ 7 ศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัด กำลังผ่าตัดด้วยระบบ davinci system

รูปที่ 8 แสดงการทำงานของมือศัลยแพทย์ขณะบังคับแขนกลหุ่นยนต์
การควบคุมแขนกลหุ่นยนต์จะผ่านระบบไฟฟ้าและคอมพิวเตอร์ ซึ่งจะทำให้ตัวแขนกลไม่มีการสั่นตามมือศัลยแพทย์ที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติของ มือในขณะผ่าตัด

3.) ส่วนประกอบ monitor อื่นๆ สำหรับทีมแพทย์ช่วยผ่าตัดและทีมพยาบาลในห้องผ่าตัด ดังแสดงในรูปที่ 9 และรูปที่ 10 เป็นส่วนของทีมพยาบาลและทีมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด จะช่วยผ่าตัดและส่งเครื่องมือต่างๆ โดยดูการผ่าตัดผ่านทางภาพจอ monitor ภาพที่เห็นจะเป็นภาพเดียวกันกับภาพที่ศัลยแพทย์เห็นในตัว console

รูปที่ 9 ทีมพยาบาลกำลังเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆ ก่อนการผ่าตัด

รูปที่ 10 แพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดยืนช่วยผ่าตัดข้างเตียงผู้ป่วยและดูภาพผ่าตัดผ่านจอ monitor
หลักการของหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดจะคล้ายกับการทำผ่าตัดแบบ laparoscopic radical prostatectomy ซึ่งใช้เครื่องมือสอดผ่านช่องที่ผนังหน้าท้อง แล้วศัลยแพทย์จับเครื่องมือโดยตรง แต่หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดจะเป็นแขนกลสอดผ่านทางรูเล็กทางผนังหน้าท้องแล้ว ศัลยแพทย์ควบคุมแขนกลนี้อีกครั้งหนึ่ง โดยจะเคลื่อนไหวตามมือของแพทย์ ข้อดีของวิธีนี้คือ มือกลสามารถหมุนได้รอบทิศทางโดยอิสระ และปรับความละเอียดในการขยับได้ 1 ต่อ 3 ส่วน ทำให้การผ่าตัดละเอียดขึ้น ภาพของการผ่าตัดที่เห็นใน console จะเป็นภาพ 3 มิติ ที่ขยายได้ 10-15 เท่าของภาพจริง จึงยิ่งผ่าตัดได้ละเอียดและแม่นยำขึ้น มือของหุ่นยนต์ยังควบคุมโดยระบบไฟฟ้าและคอมพิวเตอร์ จึงไม่สั่นสะเทือนเมื่อเปรียบเทียบกับการสั่นของมือศัลยแพทย์ที่เกิดขึ้นตาม ปกติระหว่างผ่าตัด
เทคนิคและขั้นตอนต่างๆ ในการผ่าตัด จะทำในลักษณะเช่นเดียวกับการผ่าตัด laparoscopic radical prostatectomy จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่าการผ่าตัด robotic radical prostatectomy ใช้เวลาการผ่าตัด และการเสียเลือดน้อยกว่าการผ่าตัด laparoscopic radical prostatectomy ผู้ป่วยเจ็บแผลน้อยกว่า และฟื้นตัวได้เร็ว และสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้เร็วกว่าการผ่าตัด radical prostatectomy ผลของการผ่าตัดในเรื่องของ cancer control พบว่าได้ผลดีเช่นเดียวกับการผ่าตัด open radical prostatectomy และ laparoscopic radical prostatectomy แต่ในเรื่องของการกลั้นปัสสาวะและการแข็งตัวขององคชาตพบว่า การผ่าตัด robotic radical prostatectomy ได้ผลดีกว่าวิธีอื่น จากประสบการณ์ของผู้เขียนก็ได้ผลเช่นเดียวกันกับที่มีรายงานในต่างประเทศ   อย่างไรก็ตามผลระยะยาวในเรื่องของ cancer control ยังเป็นสิ่งที่ต้องติดตามต่อไป
ปัจจุบันวิธีนี้เป็นที่นิยมแพร่หลายในประเทศตะวันตก เช่น อเมริกา และ ยุโรป ในเอเชียก็มีการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดมากขึ้น รวมทั้งในโรงพยาบาลศิริราชซึ่งมีการนำหุ่นยนต์มาใช้ในการนี้อย่างต่อเนื่อง ไปเป็นจำนวนมากกว่า 850 รายแล้วตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 2550 เป็นต้นมา ซึ่งการผ่าตัดจะสำเร็จได้ดีเพียงใดนั้นขึ้นอยู่กับทีมงานทั้งหมด ตั้งแต่ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ทีมแพทย์ช่วยผ่าตัด และทีมงานพยาบาลในห้องผ่าตัด ซึ่งต้องทำงานเป็นทีมและประสานเข้ากับระบบหุ่นยนต์ได้ดีด้วยเช่นเดียวกัน

Reference

1.  Walsh PC.  Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique.  J Urol. 1998; 160: 2418-24.
2. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT.  Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients.  J Urol. 2002;167: 528-34.
3. Leewansangtong S, Soontrapa S, Nualyong C, Srinualnad S, Taweemonkongsap T, Amornvesukit T.  Outcomes of radical prostatectomy in thai men with prostate cancer.  Asian J Surg. 2005; 28(4): 286-90.
4. Leewansangtong S, Taweemonkongsap T.  Is laparoscopic radical prostatectomy after transurethral prostatectomy appropriated?  J Med Assoc Thai. 2006; 89(8): 1146-9.
5. Guillonneau B, Vallancien G.  Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique.  J Urol. 2000; 163(6): 1643-9.
6. Rassweiler J, Seemann O, Schulze M, Teber D, Hatzinger M, Frede T.  Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at a single institution.  J Urol. 2003; 169(5): 1689-93.
7. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, et al.  Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE)--technical improvements and development of a nerve-sparing, potency-preserving approach.  World J Urol. 2003; 21(3): 147-52.
8. Menon M, Shrivastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, et al.  Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes.  J Urol. 2002; 168(3): 945-9.
9. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, Clayman RV.  Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy.  J Urol. 2003; 170(5): 1738-41.
10. Tewari A, Srivasatava A, Menon M; Members of the VIP Team.  A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution.  BJU Int. 2003; 92(3): 205-10.